Podle dlouhodobých epidemiologických studií splní během života diagnostická kritéria některé duševní poruchy zhruba polovina obyvatel Spojených států. Neznamená to, že by polovina Ameriky běhala po ulicích v blouznění.

Spíš to ukazuje, jak široce dnes psychické obtíže vymezujeme – a jak tenká je hranice mezi tím, co považujeme za „normální“, a tím, co už dostane nálepku diagnózy.

A právě na téhle hraně se psychiatrie pohybuje odjakživa. Jenže v posledních desetiletích je ten led podezřele kluzký.

Psychoteror: Dostat se dovnitř je snazší než ven

V roce 1974 se 15letá Němka Waltraud Storcková ocitla z iniciativy svého otce v psychiatrické léčebně. Nešlo o žádnou dramatickou psychózu, spíš o bouřlivé dospívání a rodinný konflikt. Přesto lékaři stanovili diagnózu schizofrenie.

Dívka skončila za zamčenými dveřmi, pod silnou medikací a bez reálné možnosti se bránit.

Když byla po pěti letech propuštěna, odcházela jako fyzická i psychická troska, odkázaná na invalidní vozík. V roce 2005 se její případ dostal až k Evropskému soudu pro lidská práva ve Štrasburku. Ten přiznal Waltraud Storckové odškodnění 75 000 eur. Nešlo o první ani poslední selhání systému.

Hranice mezi duševním zdravím a nemocí je totiž křehká – a podle amerického psychiatra Allena Francese dnes možná nejkřehčí v historii. „Je mnohem snazší se na psychiatrii dostat, než se z ní dostat,“ varoval už v minulém století další legendární psycholog David Rosenhan. A mluvil z vlastní zkušenosti.

Slyším hlasy. Počkat… vlastně ne

V roce 1972 Rosenhan přesvědčil sedm dobrovolníků z různých profesí, aby se nechali hospitalizovat v amerických psychiatrických ústavech. Všichni tvrdili totéž: slyší hlasy. Nic víc. Jakmile byli přijati, oznámili personálu, že obtíže zmizely a cítí se v pořádku.

Nepomohlo to. Sedm z osmi účastníků bylo diagnostikováno se schizofrenií, jeden s bipolární poruchou. Ven se dostali až po dnech či týdnech – teprve ve chvíli, kdy začali „spolupracovat“ a přijali roli nemocných.

Rosenhanův experiment se stal legendou. Dnes je zároveň i terčem kritiky: metodologie nebyla ideální a část dat nelze zpětně ověřit. Přesto zůstává silným symbolem otázky, která nepřestala bolet ani po půlstoletí: Jak spolehlivě dokážeme rozlišit nemoc od odlišnosti?

Kritizovaná bible

Výsledky experimentu tehdy výrazně otřásly důvěrou v Diagnostický a statistický manuál duševních poruch – DSM. Tuhle několikasetstránkovou bichli lze bez nadsázky označit za bibli psychiatrie. To, co je v ní uvedeno, může být oficiálně považováno za psychické onemocnění.

Od prvního vydání v roce 1952 se manuál výrazně proměnil. Zmizela z něj homosexualita, přibyly nové kategorie a podkategorie. Dnes psychiatři pracují s verzí DSM-5-TR (Text Revision z roku 2022), která se snaží některé přehmaty mírnit a klade větší důraz na kulturní a sociální kontext. Kritika ale neutichla.

„Hranice normality se smrskla,“ tvrdí Allen Frances, který se na čtvrtém vydání DSM osobně podílel, aby se později stal jedním z jeho nejhlasitějších kritiků. „Na každého člověka dnes sedí alespoň jedna diagnóza.“.

Co je vlastně normální?

Vezměme si třeba přejídání bez následného zvracení. Po staletí šlo o projev slabé vůle, maximálně hřích. Dnes může jít o oficiální psychiatrickou diagnózu. „Jak může být nemocí něco, co lidstvo zná tisíce let?“ ptá se Frances, autor knihy Záchrana normality, v níž varuje před medikalizací běžného života.

Podobná debata se vede i kolem smutku. Starší verze DSM pracovaly s časovými hranicemi, po jejichž překročení mohl být hluboký zármutek považován za depresi. Dnes se od mechanického měření času ustupuje.

Rozhodující je míra utrpení, schopnost fungovat a celkový kontext. Smutek sám o sobě nemocí není.

Děti pod lupou

Zvlášť citlivá je oblast dětské psychiatrie. Počet diagnostikovaných dětí v posledních desetiletích výrazně vzrostl – částečně díky lepšímu povědomí a dostupnější péči, částečně ale i kvůli rozšiřujícím se kritériím.

Kritici upozorňují, že běžné projevy temperamentu či neklidu jsou někdy zaměňovány za poruchu.

„Nejvíc na to doplácejí děti, kterým je od útlého věku sugerováno, že bez léků nejsou v pořádku,“ varoval už dříve německý lékař a politik Harald Terpe. Debata o rovnováze mezi pomocí a nálepkováním zdaleka neskončila.

Peníze hýbou i diagnózami

Podle kritiků, včetně Francese, sehrál v rozšiřování diagnóz významnou roli farmaceutický průmysl. Finanční vazby autorů DSM jsou dnes transparentnější než dřív a Americká psychiatrická asociace pravidla zpřísnila.

Přesto zůstává otázka, nakolik systém založený převážně na symptomech dokáže zohlednit sociální prostředí, chudobu, stres či trauma.

Americký sociolog Jerome Wakefield upozorňuje, že „duševně zdravé od nemocných často neodlišují symptomy samotné, ale okolnosti, v nichž vznikají.“ Jiní odborníci namítají, že širší spektrum diagnóz může lidem naopak pomoci získat pomoc dřív, než se jejich potíže prohloubí.

Rosenhanův odkaz žije dál

Myšlenka, že diagnóza není objektivní měření jako teplota, ale interpretace lidského chování, zůstává aktuální. I proto se Rosenhanův odkaz stále vrací v debatách, dokumentech i odborných diskusích. Ne jako definitivní důkaz selhání psychiatrie, ale jako nepříjemná připomínka, že normálnost není pevná konstanta.

Česká republika prošla v posledních letech reformou péče o duševní zdraví. Vznikají centra komunitní péče a důraz se postupně přesouvá od velkých ústavů k ambulantní a terénní pomoci. Přesto platí, že značná část lidí s psychickými obtížemi odbornou pomoc nikdy nevyhledá.

Nedobrovolné hospitalizace podléhají přísné soudní kontrole a jejich počet se postupně snižuje. Systém se mění – pomalu, ale přece.