Co si asi představíte, když uslyšíte slovo „patologie“? Nejspíše velkou vykachlíkovanou místnost, kde v maxilednici leží ztuhlí, nazí nebožtíci.
Čeká je naleštěný kovový stůl, kde je stříbrnými nástroji při pitvě rozřezávají odborníci – patologové. Ti však na rozdíl od minulosti nyní pomáhají hlavně budoucnosti – tedy živým zdravotně postiženým.
Patologie je základním diagnostickým oborem medicíny. Doba, kdy se patologové zabývali pouze pitvami zemřelých osob (nekropsií), je už jen vzpomínkou. Dnes se s využitím nejnovějších vědeckých poznatků převážně věnují histologii. Tak se nazývá mikroskopické zkoumání vzorků nemocných tkání, odebraných z těla živého pacienta.
Mrtví jsou v menšině
Samotné pitvy mrtvých tvoří menšinu činnosti patologů. 21. STOLETÍ se o tom mohlo přesvědčit v prestižní pražské Nemocnici Na Homolce. Primář zdejšího oddělení patologie, MUDr. Martin Syrůček, upřesnil:
„Patologie je dynamický obor medicíny, který má na léčbu nemocných bezprostřední vliv. Osmdesát procent naší práce je ve prospěch konkrétních živých pacientů a tento podíl stále stoupá. Patologové zkoumají tkáně živých pacientů, pitvy tvoří pouze čtvrtinu práce.“
Ke svému zkoumání ve prospěch živých nejčastěji využívají biopsii (mikroskopické vyšetření vzorků tkání či orgánů) nebo cytologické vyšetření (mikroskopické zkoumání izolovaných buněk).
Co je bioptická diagnostika alias biopsie?
Lékaři operačních oborů odeberou z těla pacienta část patologicky změněné, tedy nemocné, tkáně či celé patologické ložisko. Provádějí to buď při otevřené operaci, při endoskopickém vyšetření nebo punkcí, což je nabodnutí dutiny nebo orgánu dutou jehlou. Takto získaný vzorek tkáně pošlou na patologické oddělení, kde ho laboranti zpracují a zhotoví mikroskopický preparát včetně obarvení příslušnými metodami. Patolog pak vzorek hodnotí v mikroskopu.
„Diagnostika se v dnešní době soustřeďuje zejména na diagnostiku nádorových onemocnění. Dokážeme z preparátu určit, zda jde o nádorové i nenádorové ložisko, stanovit biologickou povahu a histologický typ nádoru či stupeň jeho zhoubnosti. U některých typů nádorů dokážeme zjistit, jakou lze použít protinádorovou léčbu či jak jsou nádory na tuto léčbu citlivé,“ vysvětlil nám primář MUDr. Martin Syrůček. Toto hodnocení zpravidla využívá speciální metody, zejména imunohistochemické vyšetření, kdy se pomocí protilátek detekuje přítomnost antigenů, které jsou specifické pro určité nádorové buňky. Dodejme, že antigen (Ag) v obecném pojetí představuje látka, kterou náš imunitní systém podle její struktury umí rozpoznat jako cizí a vyrobit proti ní protilátky. Mezi antigeny patří mikroorganismy, cizí krevní skupiny, cizí orgány atd.
A kde se biopsie využije nejvíce? RNDr. Marie Fialová z Nemocnice Na Homolce 21. STOLETÍ upřesnila: „Většina, a to zhruba pětina, ze všech u nás provedených biopsií pochází z oddělení gynekologie. Těsně za ním následuje oddělení gastroenterologie.“
To je lékařský obor, který se zabývá výzkumem, diagnózou a léčbou chorob trávicího systému (jícnu, žaludku, střev, slinivky břišní, jater).
Poslouží rychle i v průběhu operací
Patologové se stále více uplatňují rovněž při peroperační diagnostice, to znamená, že provádějí diagnózu i v průběhu operace. „Jestliže má operatér během operačního zákroku pochyby o povaze operované tkáně, zašle nám materiál k peroperační biopsii. My vzorek tkáně zamrazíme, zpracujeme a do patnácti minut vyhodnotíme. Můžeme pak operatérovi sdělit podrobnosti o vzorku tkáně – například zda jde ještě o nádor nebo už je to zdravá tkáň. Chirurg se podle výsledků biopsie může rozhodnout o radikalitě zákroku,“ přiblížil nám důležité úkoly MUDr. Syrůček.
Někdy může být tato diagnostika obtížnější kvůli tomu, že vzorek vyrobený v několika minutách není tak kvalitní jako preparát připravený standardním způsobem, který se zpracovává do 24 hodin. Přesvědčujeme se o tom v moderní laboratoři, kde převažují ženy v bílých pláštích. Ten, kdo by si zde představoval jejich zachmuřené pobledlé tváře v ovzduší nasládlého mrtvolného pachu, mísícího se s dotěrnou dezinfekcí, by se mýlil jako vegetarián, jenž si omylem objednal dobře vypečený steak.
Pomáhá i moč
Hojně se zde využívá i cytologická diagnostika. Spočívá ve vyšetření tekutiny či stěru tkáně, které obsahují jednotlivé buňky. Jejich hodnocení pak vede k diagnostickému závěru. Vzorky se získávají z tělních tekutin – z moče, z výpotků hrudní či břišní dutiny, sputy alias chrchlu – toho, co postižený vykašlává (sputa je hlenové, jindy krvavé, hnisavé, hnilobné). Samozřejmě nechybějí stěry sliznic a punkce orgánů. Je to metoda, kdy patologové zkoumají jednotlivé izolované buňky. Nejčastější oblastí cytologického vyšetření je gynekologická cytologie děložního čípku, kdy patologové hodnotí zánětlivé změny a případně změny buněk, které mohou vést k nádorovému onemocnění. (Tomuto postižení, které v ČR zabije denně jednu ženu, se věnujeme v separátní kapitolce.)
Nádor prsu je tragickou dědičnou štafetou
K častým úkolům, které patologové Nemocnice Na Homolce řeší, náleží nádory prsu. Předseda Ligy proti rakovině Praha, prof. MUDr. Zdeněk Dienstbier, DrSc., 21. STOLETÍ řekl: „Za posledních třicet let v ČR vzrostl výskyt rakoviny prsu u žen o 120 procent. Nejhorší je, že tragédie už zasahuje i velmi mladé ženy, ba i dívky. Ročně tak v ČR onemocní asi 6000 žen, z toho celá třetina zemře! Proto je tak důležité prevence a při podezření přijít k lékaři včas.“
Vědci už dokázali, že rakovina prsu se v některých rodinách dědí jako prokletí.
V případě podezření na nádor odebere gynekolog pomocí jehly z prsu váleček tkáně o délce pěti až deseti milimetrů. Z něj se pak v laboratoři vyrobí mikroskopický preparát. Pod mikroskopem dokáže odborník zjistit, zda je to nádor. V kladném případě určí, zda je zhoubný (maligní) či nezhoubný (benigní). V případě zhoubnosti může také určit, o jaký jde typ, tedy zda má tendenci metastázovat, tedy se šířit dále v organismu, či nikoliv.
Jestliže má pacientka zhoubný nádor a podstoupí operaci, musí po ní následovat onkologická léčba. Může se provádět cytostaticky nebo hormonálně, přičemž hormonální léčba je pro pacientku příznivější. „Patolog dokáže zjistit, zda je většina nádorových buněk citlivá na hormonální léčbu a zda tedy má smysl takto rakovinu léčit. To je další velmi důležitý údaj, který můžeme dát ošetřujícímu lékaři k dispozici, “ dozvědělo se 21. STOLETÍ od primáře MUDr. Martina Syrůčka.
Co mohou říci chladní nebožtíci?
Čisté prostředí nás vítá i v chladném sále, kterému dominuje nablýskaný kovový stůl. Mnozí čtenáři ho nejspíš znají z filmu Dušana Kleina o „básnících“, kde budoucí lékaři občas omdlévají. Také zde v chlazených boxech trpělivě čekají nebožtíci.
Jejich pitvy poskytují informace o bezprostřední příčině smrti i o základním onemocnění a o komplikacích chorob, které vedly ke smrti. Pitva je potřebná i kvůli ověření správných operačních a léčebných postupů. Velmi zajímavé je, že obvykle se jí účastní i klinický lékař, který pacienta léčil. Tak se s nemocným setkává i po smrti!
RNDr. Marie Fialová upřesnila, že patologové Nemocnice Na Homolce pitvají pacienty, kteří zemřeli v tomto zdravotnickém zařízení. Vždy ji provádějí u dětí do 18 let. Další kategorií jsou ženy, zemřelé v souvislosti s porodem či šestinedělím. Nechybějí ani všichni pacienti, kteří se ve zdejší nemocnici podrobili operaci a v případech, kdy není objasněna příčina smrti. „Pokud si rodina pitvu nepřeje, snažíme se jí vyhovět. V některých případech to ale není možné,“ řekl nám primář MUDr. Martin Syrůček.
Samozřejmě to platí i tehdy, když se na pitevnu „z moci úřední“ dostanou oběti různých násilných trestných činů.
Pitvá se dál
Výstižnou charakteristiku pitvy jsme se dozvěděli od známého plzeňského patologa, MUDr. Františka Havlíčka, CSc.: „Pitvou stanovujeme klinicko-anatomickou diagnózu z makroskopického a eventuálně z mikroskopického vyšetření odebraných tkání při pitvě. Při stanovení pitevní diagnózy rozlišujeme tyto pojmy – základní onemocnění, komplikace základního onemocnění, příčinu smrti a vedlejší nález.“
Velmi důležité je, že náš zákon přikazuje provádět pitvu až za dvě hodiny po stanovené smrti. Ovšem, kdy lze o úmrtí definitivně hovořit? Také zde se názory různí – i mezi vědci. Za důkaz smrti nelze už pokládat poslední výdech člověka – konec životní cesty, která začala prvním nádechem a křikem novorozence po příchodu na tento svět. Smyšlené totiž nejsou případy, kdy zdánlivě zemřelý k hrůze pozůstalých nečekaně obživl, nejen v Nerudově povídce Doktor Kazisvět. Mnozí lidé prý obživli až po pohřbení – v temnotě těsné rakve, zaházené silnou vrstvou hlíny. Odborníci mohou říci, že domnělí nebožtíci mohou být mj. i mezi zkušenými fakíry, kteří perfektně ovládají svoje fyziologické funkce.
„Smrtí rozumíme ireverzibilní (nezvratnou) zástavu všeho celovztažného uspořádání organismu,“ upřesnil MUDr. František Havlíček, CSc.
Co se s námi děje po smrti?
Jakmile definitivně zemřeme, okamžitě dostávají zelenou posmrtné (kadaverózní) změny. Charakterizují je následné projevy:
1.Chlad, způsobený vyrovnáváním teploty těla s teplotou prostředí.
2.Bledost, která je způsobena zástavou krevní cirkulace s následnou kontrakcí cév. Krev v cévách klesá pod vlivem zemské tíže. V důsledku toho se objevují i posmrtné skvrny a tzv. hypostáza v orgánech, tedy posmrtná difuze (šíření látky z místa vyšší koncentrace do místa s nižší koncentrací) tekutin vede k rozvolnění tkáňových struktur – tzv. maceraci.
3.Posmrtná difuze plynů (hlavně sirovodíku) ze střev způsobuje zelenošedé zbarvení tkání – pseudomelanózu.
4.Posmrtná ztuhlost.
5.Posmrtné samonatrávení (autolýza), způsobené proteolytickými enzymy, které se nacházejí ve všech buňkách.
6.Hnilobný rozklad (dekompozice), jehož viníky jsou zejména hnilobné mikroorganismy z tlustého střeva.
Osvědčuje se spolupráce s jinými obory
Zajímavé či sporné bioptické i pitevní případy probírají lékaři pražské Nemocnice Na Homolce na nemocničních klinicko-patologických seminářích. Tak se zdejší patologové scházejí (zpravidla jednou týdně) s chirurgy, neurochirurgy či s otorhinolaryngology (ušní, nosní, krční) na seminářích. Zabývají se všemi pacienty s nádory, které za proběhlé období diagnostikovali. Každoročně se několikrát scházejí i s dalšími specialisty.
Kam směřuje patologie?
Jak ukazují nejnovější zkušenosti předních světových pracovišť, v budoucnu se budou v patologii prohlubovat imunohistochemické metody a metody molekulární genetiky. Jsou to metody sice dražší, ale diagnosticky přesnější.
Upřesněme, že imunohistochemie je histologická metoda. Pří ní se ve vzorku určuje přítomnost určitých antigenů pomocí specifických protilátek s navázanými chemickými sloučeninami, které umožňují jejich průkaz. Napomáhá k odlišení nezhoubných a zhoubných nádorů, k přesnějšímu určení typu nádoru. Nezastupitelné a klíčové místo má při stanovování hormonálních receptorů v buňkách zhoubných nádorů prsu, kdy na základě tohoto vyšetření je posléze onkologem indikována antihormonální léčba rakoviny prsu. Další velkou nadějí je molekulární genetika. (Více se jí věnujeme na jiném místě.)
Více se dozvíte:
M. Vokurka, J. Hugo: Praktický slovník medicíny, MAXDORF, 2004
E. N. Marie, J. Mallat: Anatomie lidského těla, CP Books, 2004
F. Havlíček: Patologie, Univerzita Karlova – Karolinum, 1997
www.homolka.cz
Co je patologie?
Pojem patologie pochází ze dvou řeckých slov – pathos (choroba nebo utrpení) a logos (slovo nebo nauka). Patologie se tedy zabývá strukturálními a funkčními následky poškození buněk, tkání a orgánů s konečným následkem na celý organismus.
Obor patologie se tradičně dělí na dvě části. Obecná část se zabývá shodou projevů nemocí v různých tkáních a orgánech. Naproti tomu část speciální (systémová) se věnuje vyhraněným chorobným jednotkám.
Moderní medicína má prastaré základy
Už primitivní člověk, postižený zdravotními problémy, si kladl otázky, proč má bolesti. Archeologické nálezy dokazují, že pralidé chtěli trápení utišit mj. pomocí kamenného skalpelu, který původně sloužil k dekorování hrnčířských výrobků. Tím provedli i trepanaci lebky! V řece času však uplynulo ještě předlouho roků, než odborníci nacházeli odpovědi.
Ucelené koncepce zdraví a nemoci – s využitím poznatků mj. učenců starověkého Egypta, Mezopotámie a Kréty – vytvořili Řekové od 6. století př. n. l. Dodnes z nich vychází i moderní medicína.
Ani Češi nezaostali
Dvacet pitevních nálezů se snahou vypátrat příčinu smrti jako první popsal Floreňtan Antonio Benivieni (1440–1502). První veřejná pitva v českých zemích se datuje do roku 1600. Provedl ji pražský profesor anatomie Jan Jessenius (1566–1621). Trvala pět dní a přišlo se na ni podívat celkem pět tisíc lidí. Demonstrovala zejména popis jednotlivých orgánů a lidských tkání. Světovým lékařem, fyziologem a zakladatelem histologie se stal Jan Evangelista Purkyně (1787–1869). Založil (ve Vratislavi) první fyziologický ústav na světě. Za zakladatele fyziologie jako moderní vědy je považován francouzský stálý experimentátor Claude Bernard (1813–1878).
Mrtví pod mikroskopem pomáhají živým
Otcem moderní mikroskopické patologie je německý vědec Rudolf Virchow (1821–1902). Ačkoli byl světelný mikroskop zkonstruován asi o 150 let dříve, Virchow se stal prvním prominentním lékařem, jenž vyzdvihl studium projevů nemocí viditelných jen na buněčné úrovni. Virchowův student Julius Cohnheim (1839–1884) pro studium zánětů zkombinoval histologické postupy a klinické experimenty, a stal se tak jedním z prvních patologických fyziologů. Cohnheim byl také průkopníkem využití postupu zmražených řezů (rychlá histologická technika, umožňující vyrobit středně tenké řezy bez nutnosti zdlouhavé fixace).
Čeho se týká molekulární genetika?
Další šance dává molekulární genetika. Ta se zabývá prokazováním mechanismů nádorových onemocnění na molekulární úrovni. Rovněž se věnuje geneticky podmíněným chorobám (např. nádor prsu) a v neposlední řadě také molekulární patogenezi infekčních chorob. Poznatky molekulární genetiky pomáhají mimo jiné pochopit vznik nádorů.
Rakovina děložního čípku jen u nás zabije až 400 žen za rok
Důležitou roli v dramatu ženských životů hrají patologové, i pokud jde o odhalování rakoviny děložního čípku. Není tajemstvím, že v tomto obávaném postižení náleží ČR mezi neslavné favority.
Choroba se nenápadně – bez bolestivých příznaků – rodí tak, že buňky v oblasti ženských genitálií se stávají terčem útoku určitého typu papilomaviru. To vyvolá změny na sliznici děložního čípku. Bez léčení hrozí nebezpečí, že se tyto abnormální buňky změní v rakovinné. Bohužel se zpočátku nijak bolestivě neprojevují. Čekají na dobu, kdy o sobě dají rázně vědět až v pokročilém stadiu postižení. Jak? Krvácením mimo menstruační cyklus, výtokem, bolestí při pohlavním styku. Ve zvyku mají v pozdějším stadiu způsobovat bolesti v pánvi a kříži. Tehdy se však už rakovina plíživě šíří jako zhoubné podhoubí do okolí. Pokud nemoc dorazí i do lymfatických uzlin, hubnete, otékají vám nohy, přepadá vás únava, klesá tělesná výkonnost.
Od prvních příznaků ke zhoubnému nádoru až tři roky
Tomu všemu zabrání pravidelné každoroční gynekologické prohlídky, které odhalí tzv. přednádorové stavy. Moderní medicína je úspěšné léčí. Největší péči je třeba věnovat bezpečnému sexu. Lidský papilomavirus se totiž v 99 % přenáší pohlavním stykem! Nejlepší ochranou pro ženy, které ještě pohlavně nežijí, je očkování.
Možná ani nepřekvapí, že ročně rakovina děložního čípku celosvětově předčasně ukončí život 270 000 žen. Každý rok se ve stejném období objeví ve světě půl milionu postižení – v ČR je to na 1100 případů. Bohužel, asi třetina z postižených umírá, nejčastěji ve věku do 45 let!
