Navzdory podfinancování, stávkám a přes všechny problémy je české zdravotnictví na vysoké úrovni. A výkladní skříní celého kolosu je porodnictví, i přes rostoucí neplodnost, vyšší počet těhotenských komplikací a ne zcela zdravých těhotných žen.

České porodnictví se dlouhodobě drží na mimořádné úrovni. V nejvýznamnějších parametrech, jako je novorozenecká nebo mateřská úmrtnost, se ČR svými výsledky řadí mezi nejlepší země světa. V posledních letech se navíc daří zlepšovat i další parametry – ubývá vícečetných těhotenství, dětí s porodní vahou pod 2,5 kg, císařských řezů i vaginálních extrakčních operací.

Rezervy jsou však stále v oblasti ne zcela přívětivého prostředí pro rodičky a v komunikaci. Alespoň někde….

Ve 44. rozhovoru časopisu 21. STOLETÍ jsme se tentokrát bavili na téma porodnictví s doc. MUDr. Michalem Kouckým, PhD., vedoucím lékařem oddělení rizikového těhotenství v pražské porodnici u Apolináře.

Na jaké úrovni je česká věda, gynekologie, neonatologie?

Dovolím si říci, že úroveň naší vědy je v této oblasti na špičkové světové úrovni. Teď hovořím především za kolegy z jiných oborů, než je moje specializace – tedy materno-fetální medicína. Onkogynekologové a urogynekologové se řadí mezi světovou špičku.

Neonatologie patří tradičně mezi „výkladní skříně“ české medicíny a vědy a díky jimi dosaženým znalostem se péče neustále zlepšuje. Pokud jde o českou materno-fetální medicínu, tedy můj obor, i zde se díky několika kolegům podařilo dosáhnout významných objevů, které posouvají hranice péče neustále výše.

Jak moc se změnilo porodnictví v 21. století?

Mění se neustále, ale má více rovin. Nepřekvapivě vidíme starší, poprvé těhotné ženy. Nevidím do hlav žen, mohu se jen domnívat, ale důvodem může být například touha lidí více si užívat života a odložit plánování rodiny na pozdější čas, pak i pragmatické důvody, nedostatečné finanční/bytové a další zázemí. Další rovinu představuje fakt, že medicína nyní nabízí „neuvěřitelné věci“.

Právě na to jsem narážel. Ta otázka totiž nebyla nepřípadná, spíš byla záměrná. Oba pamatujeme už hodně let z minulého tisíciletí…

(Smích) Aha.

České porodnictví má skvělá čísla a v mnoha aspektech nadále rostou. Ale také se zvyšuje procento případů, kdy se nedaří počít děti přirozenou cestou.

Ano, neplodnost mužů/žen je dlouhotrvající proces, což také vede k těhotenství ve vyšším věku. Faktem je, že když jsem začínal, neviděl jsem ani zdaleka tolik komplikovaných a nemocných těhotných. S metodami medicíny, které jsem viděl ve své úvodní praxi, by vysoké počty žen nedosáhly těhotenství, neboť jim zdravotní stav neumožňoval, ať už se jednalo o interní či jiné nemoci nebo problematiku reprodukce jako takové.

Hodně žen s tzv. endometriózou by vůbec nebylo schopno počít dítě, dnes většině z nich pomůžeme. Stejně tak můžeme dnes nabízet péči řadě těhotných s nemocemi srdce, ledvin, onkologickými diagnózami a celou řadou interních onemocnění.

Logicky však, ruku v ruce s tím, všechny tyto faktory se podílejí na tom, že stoupá počet císařských řezů.

Jaký mají porodníci názor na císařský řez?

Pro nás často představuje jediný relativně bezpečný nástroj, jak komplikované těhotenství zdárně ukončit. Nicméně ruku v ruce s narůstající operativou, ať přímo císařskými řezy či gynekologickými zákroky řešícími plodnost žen (např. operace pro endometriózu), strmě narůstá řada komplikací s tím spojených.

Typické téma představuje např. tzv. placenta accreta spektrum, tj. situace, kdy placenta různou měrou vrůstá do dělohy a nese to s sebou riziko nutnosti – po porodu – odstranění dělohy. Ženy s anamnézou operace na děloze či kolem ní (endometrióza) mají násobně vyšší riziko, že takovou komplikaci v těhotenství objevíme.

Dřív byl císařský řez většinou nutností, dnes často i volbou. Přitom podle vědců pravidelné provádění porodů císařským řezem má dopad na lidskou evoluci. Větší počet matek nyní kvůli úzké pánvi potřebuje operaci, aby mohly porodit, a předají své geny úzké pánve svým dcerám..

Počet žen, které samy chtějí vybírat způsob vedení porodu – císařským řezem – je poměrně konstantní. Je jasné, že císařský řez představuje operační porod, spojený s definovanými souvislostmi pro matku a dítě, ale na druhou stranu, ženy k takovému rozhodnutí vedou jasné důvody a za mě bychom měli i zde plně respektovat autonomii člověka. Nutné však poučit ženy o všech souvislostech.

Někdy mám pocit, že péče o těhotné se stává často mezioborovou. I to ukazuje na vývoj porodnictví…

Přesně, máte pravdu. Často o těhotnou ženu pečuje souběžně několik odborníků a celkový výsledek těhotenství závisí doslova na dokonalé souhře takové péče. Na druhou stranu je stále hodně těhotných žen, které mají nízké riziko komplikací.

Jsem moc rád, že řada pracovišť už zohledňuje situaci a jasně skupiny žen s nízkým a vysokým rizikem komplikací od sebe v péči odděluje. Pro skupinu žen s nízkým rizikem komplikací jednoznačně platí, že bychom neměli zbytečně do prosperujícího těhotenství zasahovat, samozřejmě to samé platí pro porod.

Těhotné a rodičky předáváme do sféry péče porodních asistentek, a když je vše v pořádku, pečují o ženy během porodu i po něm, s tím, že v „zádech“ mají 24/7 lékaře. Na druhu stranu má řada maminek velmi zidealizované představy o porodu jako takovém a často nedokážou mít dostatečný nadhled nad situací a „za každou cenu“ chtějí přirozený porod, i když výchozí podmínky na jejich straně či na straně dítěte s sebou nesou vyšší riziko komplikací.

Asi žijeme s pocitem, že už porod není nic vážného.

Hodně lidí ale zapomíná, že historicky, ne tak dávno, nebylo neobvyklé, že ženy a děti v souvislosti s těhotenstvími a porody umíraly. Se vší pravděpodobností lze říci, že ne každý pár má šanci nekomplikovaně „zplodit“ potomky, podobně jak tomu je jinde v přírodě. Nicméně za sebe i za naše pracoviště mohu říci, že se snažíme všem vycházet vstříc, se vší pokorou a respektem k autonomii člověka.

Možná k tomu přispívají příběhy a názory, prezentované na sociálních sítích.

Sociální sítě, fenomén dnešní doby, podle mého názoru spíše přitěžují nám zdravotníkům. Aspoň tedy v tom smyslu, jaké příběhy tam vidíme. Na rovinu, velmi bedlivě sleduji zpětnou vazbu z naší péče na všech webech.

Relativně často v příbězích poznáváme některé z žen, které byly v naší péči, a jsem moc rád, že v naprosté většině případů příznivé ohlasy. Podobně však vidíme i negativní reakce a musím přiznat, že v určitém počtu situací je problém hlavně v komunikaci mezi rodičkami a personálem.

Pro nás je to velmi důležité, protože díky této zpětné vazbě se neustále pokoušíme péči zlepšovat. Na druhou stranu určitý počet příběhů vůbec neodráží reálný průběh péče a mrzí mě, že případnou nespokojenost (byť chápu, že může mít reálné základy) ženy šíří takto.

Nedávno jsem se setkal s příběhem, kdy matka porodila dítě, které nechali v jedné velké české nemocnici asi 36 hodin o hladu, protože čekali, až se matka rozkojí. Prý novorozené dítě vydrží až tři dny bez mléka. Je tohle ještě únosné?.

Otázka je, co je na takovém příběhu reálné… Nicméně věci se mají takto. Příroda vymyslela, že si „mimčo“ přinese z dělohy dostatečné rezervy na to, aby bez problému zvládlo vydržet „bez přídatné stravy“ oněch cca 36 hodin, než se u matky vytvoří po mlezivu (kolostru) definitivní mateřské mléko.

Obecně by dítěti mělo stačit jen mlezivo, tj. pár kapiček mléka denně, protože obsahuje obrovské množství sacharidů, které by mělo potřeby metabolismu dítěte v prvních dnech uspokojit. Samozřejmě, pokud se netvoří ani mlezivo, může být důvod poskytnout dítěti podporu mlékem z mléčné banky, umělá výživa je až na posledním místě.

Mohou z těchto traumat vznikat poporodní deprese? Jaká správná slova použít směrem k prvorodičce, která si něčím takovým projde?

Jde hlavně o komunikaci. Je třeba vysvětlit matkám, jak se věci mají. Pokud se nevysvětlí adekvátně, jasně že je to špatně, a takový stres teoreticky dispozici k poruchám typu úzkosti/deprese vést může.

A další kontroverzní téma… Jaký máte názor jako lékař a porodník na domácí či ambulantní porody?

Domácí porody představují tradiční téma a můj názor je jasný – nemáme ženám co mluvit do způsobu i místa vedení porodu. Na prvním místě je pro mě autonomie člověka, nicméně pokud se ženou plánující domácí porod mám možnost osobně hovořit, nerozmlouvám ji to, jen se ptám, co ji k takovému rozhodnutí vede.

Takové maminky jsou v převážné většině, aspoň dle mých zkušeností, ženy, které plně akceptují případné nepříznivé souvislosti pro sebe či dítě. Nicméně vždy jsem radši, když nakonec preferují porod v porodnici s maximálně vstřícným přístupem. Ale má to ještě jeden háček, a to především ten ekonomický.

Pojišťovna státnímu zařízení nezaplatí za péči, pokud žena stráví v porodnickém zařízení méně než 24 hod. Ambulantnímu porodu se nebráníme, ale preferujeme minimálně 24hodinový pobyt v porodnici.

Podle čeho by ženy měly vybírat porodnici?

Velmi individuálně je to dáno tím, jak je těhotenství ženy definováno. Pokud to vypadá na těhotenství s nízkým rizikem, je jasné, že maminky budou preferovat porodnici, která se převážně stará o takové těhotné.

Pokud vše ale vypadá na vysoké riziko komplikací, je vhodné zvážit pracoviště, které má zkušenosti s tímto typem péče.

Jan Zelenka