Není bolest jako bolest. Někdo vydrží trhání zubů bez umrtvení, jiný pacient trpí už při aplikaci injekce. Ne vždy to znamená, že je zhýčkaný, protože skoro jako ve všem hrají hlavní roli geny.

„A také to, jaký život člověk žije…,“ říká v dalším rozhovoru časopisu 21. STOLETÍ doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D..

Podle řady studií má největší vliv na vnímání bolestivých podnětů přítomnost nebo absence určitých variant v rámci genu SCN9A v lidském organismu. Varianty v rámci SCN9A však nezpůsobují jenom necitlivost vůči bolesti, ale také některé těžké stavy, charakterizované naopak extrémní bolestí.

Zmíněný gen je tedy hlavním hráčem v řízení odpovědi těla na bolest tím, že aktivuje nebo utlumuje sodíkové kanály, související s transportem signálu bolesti. Vše je přitom ovlivněno mutací, kterou konkrétní jedinec nese.

Bolest může být mírná a krátká, anebo i nesnesitelná a trvalá. A jestliže normální bolest otravuje tělo, chronická bolest leptá mysl. Naštěstí jsou lidé, kteří s bolestí umějí bojovat, jako primář Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.

Musím se přiznat, že jsem nikdy nevedl rozhovor plný bolesti.

A u mě je to zřídkakdy, kdy o ní nemluvím.

Jak vlastně bolest vnímáte vy?

Rutinně jako běžní lidé. K akutní bolesti jsem odolnější, zatímco chronickou vnímám jako každý druhý člověk. Analgetikum si někdy vezmu, ale spíš výjimečně.

Co to bolest je? A jak na ni reaguje mozek?

Dělíme ji na akutní a chronickou, protože se liší ve svém vlastním vnímání, ve své patofyziologii, ale i ve svém dalším průběhu. U akutní bolesti se správně říká, že má ochranný charakter. Na tomto principu fungoval v 17. století také Descartesův model bolesti, kdy sáhl na oheň, a ve chvíli, kdy se objevila reakce, ucukl rukou.

To je určitě správné, protože akutní bolest má docela jasné patofyziologické cesty. Chronická bolest obvykle trvá 3–6 měsíců. Rozvíjí se přesto, že se více soustředíme na odezvu mozku, kdy se přidružují etiopatogenetické mechanismy.

Zhruba před dvěma lety došlo ke změně definice chronické bolesti. Dříve se říkalo, že jde o subjektivní pocit člověka po nějakém poškození či postižení neboli že člověk určitý stav vnímá jako bolest. Podle nové definice jde o stav, kdy si jedinec například jen stěžuje, že to bolest připomíná.

Je to z důvodu, že se v posledních letech čím dál víc poukazuje na centrální mechanismy. Když jde o bolest chronickou, dochází k aktivaci podkorových center a také fixaci bolestivých vjemů v mozku na určitých úrovních.

Genetici po 20letém výzkumu zjistili, že má bolest co do činění s genem SCN9A – ten buď je v organismu přítomen, anebo není. Dalo by se tedy bolesti zbavit i na genetické bázi?

Genetika nebo genetické inženýrství takto daleko zatím nejsou. Ale dispozice k tomu, aby vznikla chronická bolest, jsou u mnoha lidí jasné. Například u nervóznějších nebo tenzních jedinců, kteří jsou v neustálém pohybu, nebo u určitých profesí.

Zajímavé ovšem je, že dispozice můžeme odečíst. Jako příklad mohu uvést malé děti, které jsou v dětství vystaveny stresovým nebo bolestivým okamžikům – ať už jde o opakované chirurgické výkony bez patřičné analgezie, nebo opakované bolestivé zážitky, které ale nemusejí mít souvislost se zdravotnictvím.

Právě u nich se podařilo prokázat, že všechny tyto události se v mozku fixují. A jedinci pak mají větší dispozice, aby se u nich rozvinula chronická bolest v dospělosti, třeba i z banálního úrazu.

Navíc se bolest dědí…

Nejspíš to tak může být. Existují studie i na dědičnost pocitů – například utrpení. Konkrétně v této souvislosti vyhledávají naši kolegové v Brně rodiny, které mají židovskou historii a jejich předkové byli umístěni v koncentračních táborech.

Ano, na to přišel neurolog Ivan Rektor z výzkumného centra Masarykovy univerzity CEITEC v Brně…

Přesně tak… Z genetického hlediska se vědcům podařilo objevit následky utrpení u přímých potomků, ale i u lidí ve druhé nebo třetí generaci, což je úžasné zjištění.

A zároveň děsivé… Bolest je širokým pojmem, co se týká jejího vnímání nebo tolerance. Někdo proto cítí i malinké bodnutí komárem a jeho reakce může být výrazná.

Je to tak. Kdo má nízký práh bolesti, je citlivější, kdo má naproti tomu vysoký, je odolný – indián říkáme. K samotnému měření prahu bolesti existují různé paintestery, a někdy jde o jednoduchá zařízení, například tonometr.

V jeho případě se sleduje, při jakém tlaku manžety člověk bolestivě zareaguje – a za jak dlouho. Pak se měří také teplota, což funguje tak, že se přiloží sonda, a následně dochází k měření. Někomu však stačí sondu vidět, a už křičí bolestí. To je podobné, jak jste říkal s tím komárem.

Jak se nyní ladí veškeré definice, je velmi důležité, že se přichází na vyšší a vyšší souvislosti v podkoří mozku. Existuje tzv. pain matrix čili soubor struktur v podkoří, jenž se účastní na udržování bolesti.

Tam jsou třeba struktury, jako je amygdala, která je odpovědná za návykové chování. Ví se však také, že může mít vliv na udržování bolestivého stavu. Našla se podkorová centra, která udržují bolest a zároveň ukazují na souvislosti.

Když má někdo chronickou bolest a skutečně tím trpí, tak je například prokázáno, že má zhoršenou imunitu.

Má to co dělat se záněty?

Ano. Proto by se chronická bolest měla nějakým způsobem léčit. Nemusí se však vždy hned jednat o farmakologickou nebo neurostimulační léčbu. To v žádném případě. Ale měla by být snaha člověka z chronické bolesti dostat.

Ať už tedy půjde o léčbu farmakologickou, ale vyváženou, aby nevznikl návyk, anebo se zvolí metody psychologicko-psychiatrické, abychom člověka naučili s bolestí zacházet. V tomto případě se volí postupy relaxace, nebo se jednotlivec učí překonávat bolestivé stavy po psychické stránce.

To totiž lidé buď umí, anebo neumí. Existují však také jedinci, kteří to naopak s prožíváním přehánějí, čímž se mohou dostat do těžkých psychických stavů.

Mám tu takový modelový příklad: Pacientka 28 let, čtyřikrát v průběhu devíti let operována pro opakující se zánět šlach a jejích obalů v oblasti palce na pravé ruce – naposledy v roce 2018. Bolesti i komplikace i přes dodržování léčby přetrvávají.

Poslední verdikt lékaře zněl, že zánět se stal chronickým a nachází se pravděpodobně v obou rukou. Na bolesti si má pacientka jednoduše zvyknout, protože pro ni medicína nemůže už nic udělat. Dá se to řešit?.

To je samozřejmě složité. Pokud medicína už neumí, ať už farmakologicky nebo jinak, člověku pomoci, měl by být alespoň v psychologicko-psychiatrické péči, kde ho naučí s bolestí žít. Velice často se stává, že v našem Centru bolesti jedince bolesti nezbavíme, ale máme týmovou spolupráci, při které se mu snažíme kvalitu života zlepšit.

Dnes existují trochu rozpaky ohledně bolestí celého těla, kterým se často dává populární diagnóza chronický únavový syndrom. I v tomto případě je potřeba naučit člověka s bolestí žít, nebo se alespoň pokusit jeho kvalitu života zlepšit.

Abych to přiblížil: Normální člověk je nadšený, když uběhne 10 km, nebo když jde na túru do hor. U těchto jedinců je dobré je naučit, aby si vážili, že mohou například umýt nádobí, a že vůbec mohou stát u dřezu déle než dříve, anebo že zvládnou ujít deset schodů – tedy posilovat je v tom, aby si postupně kvalitu života sami zlepšovali. Především je nutné v tomto ohledu posilovat hlavu.

Je chronická bolest tím typem problémů, který většinou nepřichází osamocený? Tedy – existují pacienti, kteří mají multichronické přidružené bolesti? Že si s prominutím bolest vyžerou do dna?.

Takových je spousta. Je to ale i otázka věku. Ale někteří to i přitahují, záleží na stylu života. Jsou fragilnější, křehčí, moc si sami sebe všímají. Je to něco jiného na rozdíl od člověka, který se o sebe stará, sportuje, aktivně žije.

Řeknu příklad.

Říkejte…

Říká se tomu syndrom neúspěšné chirurgické léčby degenerativního onemocnění bederní páteře (failed back surgery syndrom – FBSS). Podle statistik je subjektivní stav nějakých 20–30 % lidí po operaci plotýnek stejný, nebo ještě horší. To je strašně vysoké procento.

Mluvil jsem o tom s lékařskou kapacitou, a on mi povídá: „Kolik jsi viděl úspěšných podnikatelů s FBSS“? A já povídám: „Jednoho…“

Prostě lidé, kteří mají aktivní život, jsou úspěšní, tak do té chronicity tak rychle nevplují. Uvádím to proto, že taková operace je technická věc, která nesouvisí s tím, jaký člověk je. Ale souvisí, když je ten člověk nespokojený se životem, s prací…, tehdy může být bolest útěkem do chronicity.

Negativní nastavení lidí.

Ano, i spokojenost se životem, vztahy, prací.

Dá se říci, že někdy v budoucnosti bolest úplně odstraníme? Myslím technologií, medicínou…

Mám pocit, že je to klidně možné. Ale bude to možné právě díky moderním technologiím, což je až trochu děsivé.

Tím narazíme pravděpodobně i na etický problém…

Vezměte si jen neuromodulace. Zavádíme dráty, díky kterým ovlivňujeme vedení bolesti. Je to skvělé a lidem to pomáhá. Když jsme byli před dvěma lety na kongresu v Bostonu, přednášelo se tam o tom, že je elektronika z hlediska léčby bolesti obrovská, tedy fyzicky.

V Číně se proto dnes vyvíjejí čipy, které by po implantaci do mozku dokázaly bolest jednoduše vygumovat.

Jakože ošálit mozek?

Ano. Přesně. Z hlediska etiky je to ale strašně nebezpečné. Čím dál více se učíme působit na centrální nervový systém, což představuje riziko v „ovlivňování a robotizaci“ lidí.

Když už jste zmínil neuromodelační terapii, kvůli které tu ostatně jsme… Využívá se k tlumení bolestí, které se označují jako neuropatické, tedy způsobené postižením nervového systému..

Neuromodulace obecně je způsob, jak ovlivnit funkci nervového systému. Neuromodulační jsou léky, psychoterapie…

My se teď bavíme o neuromodulaci v rámci intervenčních metod. Při intervenčních metodách se zavádějí elektrody do různých částí nervového systému – k periferním nervům, nebo k míše mozku. Anebo se zavádějí opiáty, například baklofen, nebo léky na plasticitu do oblasti míchy, resp. do oblasti mozko-míšního moku.

Pak jsou ještě neintervenční metody – ty působí zevně. Jde třeba o cívku, která elektromagnetickým zářením ovlivňuje mozkové funkce, nebo teď frčí transkraniální stimulace, kdy se dávají elektrody na hlavu.

To se podává i ambulantně, nebo si to lidé kupují za pár tisíc domů. Zase – pulzy ovlivňují bolest, ale není to tak spolehlivé.

Nejvíce spolehlivé jsou tyto intervenční metody, kdy zavádíme elektrody k nervovému systému.

Jan Zelenka

Celý rozhovor si přečtete v čísle 2/2023, které vyjde 16. ledna 2023