Lékaři se stále častěji zabývají potížemi pacientů, kteří trpí dlouhodobými bolestivými stavy. Jedná se o pacienty s diagnostikovaným onemocněním, ale i o pacienty, kteří jsou objektivně bez nálezu. Lidé v zdravotnických profesích, kteří s těmito dlouhodobě trpícími pacienty přicházejí do styku, jsou však ohroženi stejně jako jejich pacienti. Čím a jak?

V posledních několika desetiletích narůstá počet zaznamenaných případů chronické bolesti. Pravděpodobně souvisí s rostoucím počtem dalších onemocnění, a tím také přímo nebo nepřímo s vlivem životního stylu na zdraví člověka.

Pacienti si často stěžují, že jejich sdělení o trvalé bolesti, která je sužuje, neberou lékaři vážně. I to je možné. Zkusili jsme se tedy na problém podívat očima odborníků, kteří mají bezprostřední zkušenosti s oběma stranami »této mince«.

Bolest je do jisté míry zdravá

Bolest je součástí jeho života a do jisté míry je potřebná. Kdy?  To když v akutní podobě upozorňuje například na začínající problém (např. s počátkem angíny bolí v krku, při přetrénování bolí svaly) nebo tělesnou a duševní nepohodu.

„Bolest lze nejvýstižněji definovat jako nepříjemný smyslový a citový prožitek, který vnímáme v souvislosti se skutečným nebo jen hrozícím poškozením našeho organismu. Je nejvýznamnějším projevem poruchy zdraví,“ vysvětluje MUDr. Jan Lejčko z Centra pro léčbu bolesti Anesteziologicko-resuscitační kliniky Fakultní nemocnice v Plzni.

Je také pravda, že se bolesti bojíme. Třeba slabší povahy při úporném zvuku vrtačky a úpění zpoza dveří prchají z čekárny zubního lékaře. I když by následujících deset minut znamenalo záchranu od dlouhodobých komplikací a bolesti podstatně horší.

„I dnes můžeme bolest označit jako velmi záhadný fenomén. O tom svědčí např. situace, kdy pacient prožívá kruté, intenzivní bolesti v neexistující části jeho organismu – jde např. o bolesti v již odstraněné končetině po její amputaci,“ upozorňuje MUDr. Lejčko.

S bolestí je všechno jinak

Existuje mnoho studií, které se dnes léčbou bolesti zabývají. Rozlišují bolest akutní a bolest chronickou. Rozlišují pacienty, u kterých bolest souvisí s konkrétním onemocněním, a pacienty, u nichž bolest nemá zjevnou příčinu.

Chronická bolest je soubor příznaků, tzv. syndrom.  Od bolesti akutní se liší tím, že už není přímým varováním před poškozením organismu. Je také obvykle hůře lokalizovatelná. Zdá se, že je pro tělesné zdraví neúčelná.

Má tedy sama o sobě nějaký smysl? Co přináší pacientovi a jeho nejbližším? Jakou zkušenost? Jako první nás samozřejmě napadnou negativní odpovědi.

MUDr. Lejčko poukazuje na další nepřímé, leč stejně vážné důsledky chronické bolesti: „V praktickém životě chronická bolest často znamená takové omezení, které přináší pocit slabosti, nevýkonnosti, invalidity.

Přináší dlouhodobé pracovní omezení, související ekonomické a existenční důsledky a vede až k sociální izolaci a rozpadu rodiny.“.

Péči potřebují i pečující

Naproti tomu existuje jen málo studií na téma léčby chronických dlouhodobých stavů, které by se problematikou zabývaly z pohledu lékařů a ostatního zdravotnického personálu.

Vědci z lékařské fakulty univerzity v americké Indianě a tamějšího Roudebushova centra pro léčbu válečných veteránů ve své nejnovější studii zjistili, že chronické bolesti si vybírají svou daň jak u pacientů, tak stejnou měrou u osob, které jim poskytují péči.

Paradoxně je však pro ošetřující osoby k dispozici často jen minimální péče. Výzkumníci dospěli k závěru, že péče pro »pečující« by neměla být opomíjena, protože v konečném efektu přináší i lepší výsledky při léčbě pacientů.

Přestože studie nezpracovávala velký soubor dat, jsou její výsledky zajímavé. Dvacet mužů a žen, kteří přicházejí pravidelně do styku s pacienty trpícími chronickými bolestmi, odpovědělo výzkumníkům na komplexní soubor otázek.

Bolest je neměřitelná veličina

„Významně často tázaní zdravotníci směřovali kritiku vůči vlastní osobě, protože se cítili sami bezmocní a neschopní pacientům opravdu účinně pomoci. Pokud opravdu přijmou neúspěch léčby jako výsledek své práce, dostaví se pocity viny a napětí ve vztahu k pacientům.

Tyto negativní pocity mohou být ještě umocněny nepřátelskou interakcí s některými pacienty,“ říká vedoucí autorka studie doktorka Marianne Matthiasová.

Negativní interakce se týkají zejména pacientů, u kterých bolest navozuje agresivní stavy. Ti se pak projevují hrubě nebo obviňují zdravotníky z podvodů (například z toho, že před nimi tají účinné léky a prodávají je).

Nepodložené obvinění z podvodů je přitom ve většině případů více zatěžující než přímá verbální agrese.

Lze vyhodnotit úspěšnost léčby?

Autoři studie si také uvědomovali, že obtížnost kontaktu s pacienty je daná nemožností měřit objektivně míru bolesti, protože práh jejího vnímání je individuální.

Zatímco vysoký krevní tlak je možné upravit podáním léku a změřit jeho hodnotu před podáním a poté, co lék zapůsobí, u bolesti to nelze.

Úspěšná léčba bolesti je objektivně hůře zachytitelná a měřitelná (výsledek léčby lze však podle některých ukazatelů přece jen hodnotit – stupnice intenzity bolesti, psychologické dotazníkové metody, chování a úroveň sociálních vztahů atd.).

To je frustrující jak pro pacienty, tak pro osoby poskytující péči. Může to zatížit jejich vzájemný vztah natolik, že v konečném důsledku to zhorší stav a rozpoložení na obou stranách.

Frustrace zasáhne i nejsilnější povahy

„Dotazované ošetřující osoby často uvádějí svíravý strach, pocity beznaděje a zlosti, když vidí jméno určitého pacienta na rozpisu návštěv nebo seznamu pacientů na oddělení. Dopředu předpokládají, že interakce bude v nejlepším případě neúspěšná, obtížná, nebo v nejhorším případě nepřátelská.

Popsali deprimující pocit, že jejich práce je neefektivní a jsou neschopní, nedokážou zacházet s bolestí mnoha svých pacientů,“ uvádí Marianne Matthiasová.

Zajímavé také bylo, že zážitky podobně frustrujících situací a negativních zkušeností uváděly všechny osoby z testované skupiny. Přitom součástí studie byly i testy osobnosti a ty pomohly určit mezi ošetřujícími osoby konstruktivní, schopné se poradit v nepředvídaných situacích, s pozitivním vyladěním a osoby, které mohly mít k depresím a frustracím větší sklony.

„Dokonce i ti, kteří byli obecně pozitivní, uváděli ve vztazích se svými pacienty nedůvěru a jiné související problémy během léčby,“ upřesňuje ještě doktorka Matthiasová.

Bez spolupráce to nejde

Jeden z dotazovaných napsal: „Dostalo mě to… Chcete, aby vás vaši pacienti měli rádi. Chcete být respektováni jejich blízkými. Opravdu se nechcete cítit jako zloduch odmítající léčit jejich bolesti. Samozřejmě si přejete jim od jejich bolestí ulehčit. Cítím se vinen, když tito lidé na mě nakonec křičí a oni to dělají.“.

I vyrovnaný člověk s potřebným výcvikem, který přichází s trpícím pacientem dlouhodobě a pravidelně do styku, neujde pocitům bezmoci a s tím spojeným stresem. Ten má i své tělesné projevy, jako jsou změny tlaku, žaludeční nevolnosti až zvracení, srdeční arytmie a bušení srdce, bolesti na hrudi, pocity nedostatku dechu, závratě nebo pocity na omdlení, silný třes, pocení, mravenčení v rukou a nohách, návaly horka nebo zimnice a podobně.

„Jako internista, který často léčí pacienty s chronickou bolestí, vím jak vysilující a deprimující mohou být chronické bolesti pro pacienty. Lékaři potřebují se svými pacienty spolupracovat, aby byla naděje na účinnou léčbu bolesti,“ říká jeden z autorů studie, doktor Matthew Bair, asistující profesor Roudebushova centra.

Zdrcující cyklus bolestí a depresí

Chronická bolest není v mnoha případech vyléčitelná, ale je léčitelná. Až u 80 % pacientů lze dosáhnout uspokojivé nebo částečné kontroly bolesti. Podle informací, které poskytl MUDr. Jan Lejčko (viz rámeček), je však pracovní stres na algeziologických pracovištích (ambulance bolesti, Centra léčby bolesti) vysoký. Proč?

Pacienti, kteří trpí chronickými bolestmi, mívají ve struktuře osobnosti často zesílené sklony k depresi a úzkostem. Dostávají se tak do cyklu psychické nerovnováhy, jež posiluje tělesné příznaky včetně chronických bolestí a zpětně kvůli tomu pacient upadá do hlubšího depresivního stavu. Toto zacyklení může překážet možnosti účinné léčby.

Pacienti se mohou se setkávat i s tím, že jejich bolest je zpochybňována, a tak mění často lékaře. Teprve po letech špatných zkušeností a možná i nevhodné léčby se takový pacient dostane do péče algeziologa.

Léčba pak vyžaduje jak léčbu bolesti samotné, tak nedůvěry nebo odporu z předchozích let ve vztahu k lékařům. Celý tým pracoviště je opakovaně u mnoha pacientů konfrontován s podobnými zkušenostmi a hrozba syndromu vyhoření je velmi reálná.

Drama pro tři herce

To, co je podle MUDr. Lejčka pro lékaře sestry i ostatní členy týmu podstatné, je uvědomit si možnosti léčby. Důležité pro úspěšnou léčbu je navázání kontaktu a spolupráce s nemocným a stanovení reálných cílů. K tomu je zapotřebí zdravě nastavit hranice své empatie.

Zdravé v tom smyslu, že je třeba správně vymezit své možnosti ve vztahu k pacientovi, motivovat ho, aby se léčby účastnil aktivně, a nepřebírat na sebe jeho zodpovědnost (právě to často depresivní a úzkostní pacienti vyžadují).

Proto je důležitá spolupráce s psychology, neurology a dalšími odborníky. Na tomto místě si dovolíme připomenout citát z díla dávného lékaře Hippokrata: „Lékařské povolání je hra pro tři herce: pacienta, lékaře a nemoc.“ Lékař stojí proti nemoci a o výsledku rozhoduje sám pacient tím, na kterou stranu se přidá.

Pasivní přístup k vlastnímu léčení, hlavně v případech, kdy se opravdu nejedná o vážné onemocnění, nemůže vést k uspokojivému výsledku. Podle psychologických studií se část pacientů nechce ve skutečnosti vyléčit. A první, kdo se s takovým tlakem proti svým.

Seznamte se: plzeňská algeziologie

*Ve Fakultní nemocnici v Plzni vznikla při Anesteziologicko-resuscitační klinice už v roce 1990 jedna z prvních ambulancí bolesti.

*Reagovala tak na rostoucí potřebu zaměřit se algeziologii, medicínsko-vědní obor zabývající se léčbou bolesti.

*V roce 1999 byla ambulance změněna na Centrum pro léčbu bolesti, které představuje nejvyšší stupeň poskytované péče v oboru algeziologie.

*Zabývá se problematikou nenádorové (85 %) i nádorové bolesti (15 %), ročně vykazuje přes 5000 ošetření pacientů.

*Vedoucím lékařem pracoviště je MUDr. Jan Lejčko, který je také místopředsedou Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP.

*„S příchodem vědecko-technické revoluce, spojené s mohutným nástupem moderních technologií, došlo k převratnému vývoji i v medicíně. Problematika bolesti a jejích důsledků se tak ocitla poněkud mimo hlavní sledované proudy ve zdravotnictví a medicíně (transplantační problematika, kardiovaskulární program apod.).

To, že tišení bolesti je etickou prioritou lékařského výkonu lékaře, však stále platí,“ objasňuje doktor Lejčko postavení svého oboru i souvislosti toho, proč v posledních desetiletích dochází k obnovení zájmu o bolest, její léčbu, ale i její patofyziologickou podstatu.

Pětina Evropy trpí bolestí

*MUDr. Lejčko upozorňuje na výsledky nedávné epidemiologické studie EFIC (European Federation of IASP Chapters; IASP – International Association for the Study of Pain), z níž vyplývá, že 19 % evropské populace trpí nějakou formou bolesti.

*Podle zásad EFIC je chronická bolest sama nozologickou jednotkou (nozologie – nauka o třídění nemocí).  Nejčastějšími jsou chronické bolesti zad (degenerativní příčina nebo stavy po operaci páteře), kloubní bolesti (artrózy, revmatismus), bolesti hlavy, neuropatické bolesti (cukrovka, pásový opar, pooperační a poúrazové bolesti), útrobní bolesti (bolesti břicha, hrudníku) nebo nádorové bolesti.

*U nás trpí chronickou bolestí velká část populace. Odhaduje se, že 8–30 % obyvatel nese různou tíži chronické bolesti. Některé průzkumy ukazují, že bolest je adekvátně léčena jen asi u 30–50 % nemocných.

Je to způsobeno neznalostí pacientů, jejich příbuzných i lékařů o možnostech účinné léčby bolesti.

*Komplikace mohou způsobit obecně zažité představy o užívání některých léků a neefektivní způsob komunikace mezi lékařem a pacientem.

Netrápíte se zbytečně?

Na stránkách www.linkaprotibolesti.cz jsme našli následující způsob, jak to zjistit. Odpovězte si na následující otázky:

Trpíte denně nebo alespoň 4x týdně opakující se silnou bolestí?

Brání vám bolest v běžných aktivitách nebo omezuje váš kontakt s přáteli?

Navštívili jste již kvůli bolesti několik lékařů a nemáte pocit změny?

Pomáhají vám předepsané léky proti bolesti jen omezeně?

Budíte se bolestí a nemůžete spát?

Způsobuje vám bolest psychické potíže?

Působí vám bolest potíže v rodině?

Pokud odpovíte alespoň 2x ano, jste tak pravděpodobně jeden ze 70 % lidí, kteří v České republice trpí bolestí a není jim poskytnuta odpovídající léčba. Přitom většině je možné moderními léčebnými postupy snížit bolest na snesitelnou míru.

Více na:

www.linkaprotibolesti.cz

https://www.efic.org/